Zdravniki in urbane legende

Kaj so pravzaprav urbane legende? Urbana legenda (tudi mestna legenda, sodobni mit) je nepreverjena, a široko razširjena pripoved, ki kroži v družbi kot domnevno resnična zgodba, vendar zanjo ni zanesljivih dokazov, jasnih virov ali preverljivih dejstev. Skratka, pravljica. Torej, naj vam jaz predstavim pravo urbano legendo, pravo pravljico.

V našem mestu živi pravnik, zelo izobražen pravnik, doktor prava. Pred 35 leti je sodeloval v delovni skupini za zakon o zavodih. Potem je bil na nek način družinsko vpleten v zdravstveni sistem. Na kakšen način je bil vpleten, ni nikoli nihče izvedel. Lahko, da je bil bolnik, da je nekdo od svojcev bil bolnik ali pa je kdo od otrok diplomiral na Medicinski fakulteti. Kmalu potem, ko je bil vpleten v zdravstveni sistem, je pisal o javno-zasebnem partnerstvu. Vse to mu je zagotovilo velike izkušnje in mu dalo toliko znanja, da zdaj lahko mirno uči in predava o zdravstvenem sistemu. Ob tem se resno moramo vprašati, zakaj pravzaprav študiramo in se ves čas izobražujemo, ko nas že malo družinske vpletenosti dvigne na ekspertno raven.

Prav ste ugotovili, gre za dr. Boruta Stražišarja in njegov zapis v časopisu Delo. Zapis, ki ga težko beremo, saj je dokaj nekoherenten in brez pravega sosledja avtorjevih misli. Vendar pa avtorjevi iz trte izviti sklepi, brez pravih argumentov in referenc, zahtevajo odgovor in pojasnilo. 

Če se vrnemo k zdravnikom in urbanim legendam, se moramo vprašati, ali trditev, da o zdravstvu in njegovem reševanju največ vedo izvajalci – torej zdravniki, res ima vse elemente urbane legende. Ta trditev zagotovo ni pripoved, in kar je še bolj pomembno, ta trditev je resnična.

Zdravstveni sistem gradimo zaradi pacientov. Zato mora celoten sistem biti zgrajen tako, da omogoča kakovostno in stroškovno učinkovito zdravljenje. Nosilci in voditelji teh procesov morajo biti zdravniki, saj nihče drug procesov ne pozna v enaki meri (1). Osrednjo vlogo zdravnikov priznavajo povsod v razvitem svetu. Vloga zdravnikov je kritična pri oblikovanju zdravstvene politike, optimiziranju izvedbe oskrbe in zagotavljanju, da je zdravstveni sistem odziven na potrebe bolnikov in spremembe v z dokazi podprti medicinski praksi (2, 3). Klinične izkušnje omogočajo zdravnikom, da procese zdravljenja in oskrbe poznajo do potankosti, kar jih postavlja v edinstven položaj, da prepoznajo pomanjkljivosti sistema in predlagajo učinkovite rešitve (1, 3, 4).

Ni jasno, zakaj pravni ekspert meni, da z obtoževanjem zasebnikov profiterstva dokaže, da zdravniki ne bi smeli sodelovati pri oblikovanju sistema in zakonodaje. Zdravniki zasebniki bolnikom ponujajo dodatne kapacitete. To pomeni, da pacienti do oskrbe in zdravljenja pridejo hitreje, kot bi sicer prišli. Tu ni ničesar, kar bi bilo narobe. Zdravniki zasebniki opravljajo tiste storitve, ki jih lahko. Državo in vse nas bi moralo skrbeti šele takrat, ko bi se ti zdravniki lotevali posegov, ki jih s svojimi kapacitetami ne bi mogli izvesti in bi zaradi zaslužka ogrožali paciente. Po pravniški logiki zaščita javnega interesa ni zaščita pacienta, temveč domnevna zaščita javnih zdravstvenih ustanov pred konkurenco, kar je seveda popolna neumnost. V javnih zdravstvenih ustanovah smo lahko srečni, če hoče kdo pomagati in narediti vsaj del tistega, kar bi morali narediti mi. Razumevanje tega pravnikom in birokratom dela težave. V normalno delujočih državah so zdravniki ključni nosilci sprememb v zdravstvenem sistemu.

Zakaj naj bi bila primerjava zasebnikov z "državnimi izvajalci" urbana legenda, ki temelji na učinku motnega zrcala? Učinek motnega zrcala pomeni, da ljudje sebe in druge zaznavamo popačeno, nejasno ali subjektivno – kot bi se gledali v zamegljenem ogledalu.

Ključne značilnosti:

• projekcija → drugim pripisujemo lastne lastnosti, strahove, motive

• kognitivna pristranskost → vidimo, kar pričakujemo, ne kar je realno

• selektivna percepcija → iz realnosti izberemo samo potrditvene informacije

• čustvena filtracija → čustva popačijo interpretacijo

Ni mogoče ugotoviti, katera od zgoraj naštetih značilnosti najbolj izstopa v zapisu dr. Stražišarja. Uspešni zasebniki niso uspešni zaradi selekcioniranja bolnikov, temveč zaradi manj obsežne režije. Javne bolnišnice imajo številne službe, ki so praviloma same sebi namen. Zasebniki, predpostavljam, takšnih služb nimajo. Operativni posegi, na primer vstavitev kolčne proteze, so popolnoma enaki tako pri zasebniku kot v javni zdravstveni ustanovi. ASA razvrstitev ni ocenjevalna lestvica, temveč je samo razvrstitev oziroma klasifikacija. Zagledala je luč sveta leta 1941 in kljub subjektivnosti in razlikam med ocenjevalci jo anesteziologi uporabljamo še danes, saj relativno dobro napove pojavnost zapletov (5). In to, da zasebniki operirajo samo ASA 1 ali 2 paciente, ni nič slabega, kot sem zgoraj omenil. Tisti zasebniki, ki nimajo enot za intenzivno zdravljenje, težjih bolnikov ne smejo operirati. Vendar nekateri imajo tudi možnosti intenzivnega zdravljenja in operirajo tudi veliko bolj bolne bolnike, recimo bolnike z rakom pljuč. Poleg tega so med zasebniki tudi drugi specialisti, ne samo kirurgi. Bolnik, ki bi ga lahko razvrstili v ASA 4 in ima srčno popuščanje z zastojem na pljučih, lahko diuretik mirno dobi tudi v zasebni ambulanti. Urbani pravniki medicino res gledajo v motnem zrcalu. Mimogrede, indikacija za sprejem v enoto intenzivnega zdravljenja (EIT) ni ASA klasifikacija. Mnogi ASA 4 bolniki ne potrebujejo intenzivnega zdravljenja in tudi ASA 1 bolnik po resnem zapletu (pljučna embolija) lahko konča v EIT. Razumem, da tega pravniki ne vedo in ravno zaradi tega bi moral prepustiti vodenje zdravstvenih sistemov strokovnjakom. Angleži so v zadnjih letih svoj NHS uspešno uničili z umešavanjem pravnikov in birokratov v medicino. 

Nadaljevanje je veliko manj koherentno. Prične se z očitkom o višjih plačah, ki naj ne bi bile uspešne pri zadrževanju osebja v javnih ustanovah. Nadaljuje pa se s stališči Karla Marxa glede prostega časa. Če nič drugega, Karl Marx sodobnih konceptov o prostem času ni mogel poznati, saj je živel v 19. stoletju, ko so ljudje delali po 12 in več ur in je bil cilj skrajšanje delovnega časa.

Če se najprej vrnem na plače, moram takoj ugotoviti, da je domneva avtorja napačna. Plače zelo vplivajo na beg možganov, ne samo v Sloveniji, temveč tudi drugod po svetu. Tudi relativno bogate države se s tem soočajo (6, 7). Poleg dohodkov (tudi pri nas) so glavni razlog za odhod slabi delovni pogoji. Nemčijo želi zapustiti 30 % zdravnikov, polovica zaradi slabih delovnih pogojev (8, 9).

To seveda nima nobene zveze z delom v zdravstvu. Vsi, ki se ukvarjamo z akutno medicino in imamo hospitalizirane paciente, smo dolžni zagotavljati neprekinjeno zdravstveno varstvo. Tudi zasebniki ga zagotavljajo, ko imajo hospitalizirane paciente. Delo v prostem času v medicini ni nič nenavadnega. Vsi, ki se odločimo za medicino, to vzamemo v zakup. Jaz še vedno dežuram petkrat na mesec.

Kaj pomeni naslednji stavek, lahko samo ugibate: “Imamo zasebne izvajalce, ki omogočajo proste vikende (ali vsaj en dan v vikendu) ter proste noči.” V 40 letih dela sem običajno delal en vikend na mesec, ostali so bili prosti. Zdaj dežuram samo en dan na vikend. Nikoli nisem delal izven UKC LJ. Zasebniki imajo lahko proste vse vikende.

Nobenih “super nadur” ni, saj gre samo za dodatke za nočno in nedeljsko ter praznično delo, ki so opredeljeni v veljavni kolektivni pogodbi. 

V zaključku neverjetno poenostavljanje pravih razlogov za odhode zdravnikov. Poleg plač, kar sem zgoraj omenil, so zelo pomembni pogoji dela. Pogoji dela vključujejo marsikaj, od obremenitev (ki so posledica kadrovske podhranjenosti) do stvari, ki jih v drugih panogah jemljejo za samoumevne, kot so pisarne, parkirišča in podobno. Računalniška podpora, ki v medicini ne sme biti zreducirana na Microsoft Teams, ampak mora vključevati uporabne patient data management sisteme. Možnost usposabljanja doma in v tujini. In to ne more biti šola vodenja, ki jo prodajajo v UKC. 

Dr. Stražišar bo mogoče s svojo zdravo kmečko pametjo doživel razodetje, če mu povemo, da vsak bolnik, ki dobi neko storitev (diagnostično ali terapevtsko), izstopi iz čakalne vrste, saj te storitve ne potrebuje več. Čakalne vrste se pa podaljšujejo preprosto zato, ker vsakega, ki je storitev dobil, nadomestita dva druga, ki storitev potrebujeta. Razlaganje epidemiološke situacije v starajoči se družbi z ASA klasifikacijo služi samo osebni promociji, pokaže pa globoko nerazumevanje medicine in zdravniškega dela. Insinuacije tipa “ko bo zdravniški ceh sam začel zagovarjati ekonomiko zdravstva (torej na ekonomiki temelječo evtanazijo; ne prostovoljno, ampak tisto, ki jim jo bo vsilil prav ta zdravniški ceh prek njihovih priporočil in smernic…” ne zaslužijo komentarja. Kljub temu naj povem, da se zdravniki ves čas zavedamo ekonomske realnosti, ki jo pa kljub temu vedno podredimo interesom bolnika. 

Projekt OECD Sigma ni namenjen razvitim evropskim državam in dokumentirane povezave med tem projektom in avstrijskim zdravstvenim sistemom ni. Avstrijski zdravstveni sistem ima kadrovske težave, tako kot skoraj vse evropske države. Zdravniki odhajajo v države, ki ponujajo boljše plače in pogoje dela. Vendar pa zdravstvo v Avstriji, tako kot pri nas, še vedno deluje. (10) Izpostavljanje medijsko razvpitih incidentov za dokazovanje svojih trditev je argument, ki sodi v bulevarski tisk in ne v resno razpravo. Pri obeh pacientih, ki naj bi umrla zaradi pomanjkanja kirurških ekip, je šlo za disekcijo aorte. Disekcija aorte je nevarno bolezensko stanje, še posebej če gre za tip A. Umrljivost je v tem primeru 1–2 %/uro, kar pomeni, da se mudi. Število kirurgov, ki so sposobni lotiti se takšne operacije, je zelo omejeno. Da bi imeli več kirurških ekip in več operacijskih sob na voljo za takšne posege, je dokaj neracionalno, še posebej če pomislimo, da je incidenca aortne disekcije 3–6 bolnikov na 100.000 prebivalcev na leto (11). Tudi zelo bogate države si tega ne morejo privoščiti. Sklepanje dr. Stražišarja je tudi v tem primeru posledica kognitivne pristranskosti in selektivne percepcije.

Kar se koncesij tiče, naj povem, da jih je glede na omejene kapacitete javnih zdravstvenih ustanov še vedno premalo. To pomeni, da država v Sloveniji niti približno ni sposobna zagotoviti ustreznih kapacitet in je temeljni razlog za razpis koncesij še kako prisoten. 

Odgovarjanje na vprašanja, zastavljena političnim strankam, nima ravno smisla. Tudi ta vprašanja poudarjajo zdravo kmečko pamet in nezaupanje stroki. Nuklearni sektor in nesreča v Fukušimi z našim zdravstvom nimata nič. Takšno amatersko politiziranje brez znanja in poznavanja sistema pa ima veliko. Temeljno sporočilo političnim strankam bi moralo biti: roke proč, prepustite strokovne zadeve stroki in se ne vmešavajte. Žal je to nemogoče doseči, še posebej v Sloveniji, kjer se vsak čuti sposobnega reševati svet brez kančka samokritičnosti.

REFERENCE:

1.          Porter ME, Teisberg EO. How Physicians Can Change the Future of Health Care. JAMA. 2007;297:1103–1111.

2.          Denis JL, Van Gestel N. Medical doctors in healthcare leadership: Theoretical and practical challenges. BMC Health Serv. Res. 2016;16.

3.          Scott I, Phelps G, Dalton S. Arise the systems physician. Intern. Med. J. 2014;44:1251–1256.

4.          Martin D, Miller AP, Quesnel-Vallée A, Caron NR, Vissandjée B, Marchildon GP. Canada’s universal health-care system: achieving its potential. Lancet. 2018;391:1718–1735.

5.          Horvath B, Kloesel B, Todd MM, Cole DJ, Prielipp RC. Review of the ASA Physical Status Classification. Anesthesiology. 2021;135:904–923.

6.          Dohlman L, Dimeglio M, Hajj J, Laudanski K. Global brain drain: How can the maslow theory of motivation improve our understanding of physician migration? Int. J. Environ. Res. Public Health. 2019;16.

7.          Botezat A, Ramos R. Physicians’ brain drain - A gravity model of migration flows. Global. Health. 2020;16.

8.          Pantenburg B, Kitze K, Luppa M, König HH, Riedel-Heller SG. Physician emigration from Germany: Insights from a survey in Saxony, Germany. BMC Health Serv. Res. 2018;18.

9.          Humphries N, McDermott AM, Conway E, Byrne JP, Prihodova L, Costello R, et al. “Everything was just getting worse and worse”: Deteriorating job quality as a driver of doctor emigration from Ireland. Hum. Resour. Health. 2019;17.

10.        Hofmarcher MM. The Austrian health reform 2013 is promising but requires continuous political ambition. Health Policy (New. York). 2014;118:8–13.

11.        Carrel T, Sundt TM, von Kodolitsch Y, Czerny M. Acute aortic dissection. Lancet. 2023;401:773–788.